姓※	（例）山口
名※	（例）花子
フリガナ※	（例）ヤマグチ ハナコ
性別※	女性 男性
メールアドレス※	（例）info@keikoanaguchi.com
郵便番号※	（例）123-0001
都道府県※	（例）東京都
住所※
電話番号※	（例）03-123-4567
携帯	（例）080-123-4567
選択※	レインボーエンジェル・セラピー アドバンスコースが 初めての場合(36,000円) 再受講の場合(18,000円)
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